Montant RO et RC : Maîtriser les remboursements santé pour optimiser vos dépenses #

Définition et rôle du montant RO dans les remboursements santé #

Le montant RO correspond à la part des frais médicaux remboursée par la Sécurité sociale, calculée sur la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Cette base, dont la valeur est fixée par les autorités sanitaires françaises, s’applique à chaque acte médical : une consultation de médecin généraliste en secteur 1, par exemple, s’appuie sur une BRSS de 25 € en 2025.

Le taux de remboursement, déterminé selon la nature de l’acte (consultation, pharmacie, hospitalisation), se situe entre 60% et 100% selon les situations (cas des affections longue durée ou de la maternité). La Sécurité sociale retire toujours certaines participations forfaitaires, par exemple 2 € pour les consultations généralistes.

• Montant RO réglé : BRSS x taux de remboursement – participation forfaitaire
• Organisation gestionnaire : Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM)
• Exemple concret (chiffres 2024) : pour une visite chez un généraliste à Bordeaux, Gironde : BRSS de 25 €, taux 70% : remboursement Sécu 17,50€, moins 1€ de participation forfaitaire, soit 16,50 € de RO.

Le montant RC : Complément indispensable du Régime Obligatoire #

Le montant RC désigne la part remboursée par un organisme complémentaire : mutuelle, institution de prévoyance ou assureur santé privé. Cette couverture vient compléter la somme prise en charge par le RO, afin de réduire, voire annuler le reste à charge. Le RC intervient sur plusieurs leviers : ticket modérateur, dépassements d’honoraires, frais non remboursés par le régime obligatoire.

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Le mode de calcul de la RC dépend des garanties du contrat : un remboursement à 100% BR correspond seulement au complément du RO sur le tarif de convention. Les contrats plus solides (150%, 200% BRSS) couvrent une part plus large, incluant parfois certains dépassements d’honoraires. Voici comment les assureurs santé répartissent leurs produits :

• Malakoff Humanis, secteur assurance santé collective : contrats jusqu’à 400% BRSS sur les soins hospitaliers
• AG2R La Mondiale, secteur mutuelle santé : rachat du ticket modérateur en optique ou dentaire, forfaits équipements jusqu’à 800 €/an sur les prothèses
• APRIL Santé Prévoyance, contrats individuels : remboursement en frais réels sur l’hospitalisation pour les catégories premium

Comprendre la BRSS et son impact sur le calcul des montants RO et RC #

La BRSS, fixée par la CNAM, structure tous les remboursements. Chaque prestation de santé – consultation, acte de radiologie, chirurgie, achat de lunettes – possède sa BRSS, indépendante du prix réellement facturé. Ce tarif nationalisé a un impact direct sur le niveau effectif de remboursement.

Les assureurs basent le calcul du RC uniquement sur la portion non couverte par la Sécurité sociale, mais ne couvrent que ce qui découle précisément de la BRSS.

• Cas concret de 2025, Paris, Île-de-France :
  • Consultation spécialiste : prix facturé 60 €, BRSS 25€, RO 16,50€ (70% – 1 € participation)
  • Montant RC (pour une mutuelle 100% BRSS) : 25 – 16,50 = 8,50 €
• L’impact majeur : tout dépassement d’honoraires se situe hors BRSS, nécessitant une complémentaire santé plus performante pour être correctement indemnisé.

Le fonctionnement du tiers payant : conséquences concrètes sur RO et RC #

Le tiers payant abolit l’avance de frais pour l’assuré. Le professionnel de santé, équipé d’un terminal SESAM-Vitale, facture directement la Sécurité sociale (RO) et, par télétransmission, l’organisme complémentaire (RC).

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Ce système est massivement appliqué en pharmacie, laboratoires, hôpitaux et lors d’actes réalisés par des praticiens conventionnés. Depuis janvier 2022, le tiers payant intégral est renforcé sur les équipements du dispositif 100% Santé (RAC 0).

• Fédération Nationale de la Mutualité Française – secteur complémentaire santé : plus de 95% des assurés bénéficient du tiers payant sur les médicaments
• Dispositif ROC (Remboursement des Organismes Complémentaires) : ce standard national déployé depuis 2019 optimise la transmission sécurisée des flux RC pour l’hospitalisation, réduisant les délais à 2 jours ouvrés en moyenne

Le tiers payant intègre donc à la fois le RO et le RC en évitant à l’assuré d’avancer le moindre frais sur la part couverte.

Dépassements d’honoraires et reste à charge : quelle articulation avec RO et RC ? #

Le dépassement d’honoraire traduit la différence entre le tarif pratiqué par le professionnel de santé et la BRSS définie par la Sécurité sociale. Ce montant n’est jamais pris en charge par la partie RO et n’est remboursé par la RC qu’à la hauteur du contrat souscrit.

Les médecins signataires de l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) dans le secteur 2 limitent ces dépassements, conférant aux patients un remboursement supérieur (RO augmenté et RC plus efficient). Le reste à charge (RAC), quant à lui, représente ce que l’assuré paie, une fois RO et RC appliqués. En 2025, le poste le plus exposé aux dépassements reste la chirurgie en hôpitaux privés, mais le 100% Santé sur l’audio, l’optique et le dentaire a permis d’annuler le RAC sur 67% des équipements selon la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES).

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• Le RAC intègre : ticket modérateur, franchise médicale, participation forfaitaire et toute part non prise en charge par le RO ni la RC
• AXA France, assurance santé : extension de garanties à 300% BRSS pour la chirurgie en secteur 2 afin de réduire les RAC élevés

Optimiser sa couverture en jouant sur l’articulation RO/RC #

Bâtir une protection optimale suppose de comparer finement les garanties RC selon les besoins réels et de ne pas négliger la lecture détaillée de son tableau de garanties mutuelle. Les écarts de couverture impactent radicalement le reste à charge et, donc, le rapport coût-prestations de votre contrat.

Pour limiter le RAC, voici des conseils fondés sur l’analyse des pratiques du marché santé français en 2025 :

• Toujours vérifier si le remboursement RC est exprimé en pourcentage de la BRSS ou en frais réels
• Privilégier les contrats RC alignés sur les dépenses mal remboursées (soins dentaires complexes, hospitalisation privée, médecine douce, équipements optiques hors 100% Santé)
• Examiner le cas particulier des forfaits annuels proposés par Harmonie Mutuelle, qui compensent durablement certains RAC récurrents
• Comparer les délais de carence, exclusions de garanties, plafonds de remboursement (certaines surcomplémentaires, comme celle de SwissLife Santé, couvrent spécifiquement les dépassements)

Le moment du choix du contrat de complémentaire doit correspondre à une évaluation personnelle : une famille avec enfants aura tout intérêt à garantir le poste dentaire et optique, tandis qu’un senior sera plus exposé en hospitalisation.

Selon la Fédération Française de l’Assurance (FFA), en 2024, l’écart entre le coût de la complémentaire la moins chère (35€/mois, couverture minimale) et une solution premium (175€/mois) justifie une analyse minutieuse.

• Mise en perspective : En France, le reste à charge direct moyen par patient est passé de 8,6% des dépenses de santé totales en 2018 à 7,5% en 2024, selon la Drees

À notre avis, jouer subtilement sur le niveau de garantie RC en s’appuyant sur des outils de simulation (comme ceux proposés par Mutuelle M comme Mutuelle ou Alan, AssurTech santé) permet d’arbitrer efficacement selon son budget réel et son historique de soins.